История болезни двусторонний гонартроз ревматология

История заболевания
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медлительно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

Зав. кафедрой доктор x

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Педагог доцент x

История заболевания

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медлительно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, многофункциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Дата поступления 18.02.03г.

Диагноз, с которым был ориентирован в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медлительно прогрессирующее течение, активность II степени.

Подготовительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медлительно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, многофункциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медлительно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, многофункциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабенькие боли (неприятное или мучительное ощущение, переживание физического или эмоционального страдания) в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабенькое увеличение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые появляются не лишь при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и увеличение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; утрату аппетита, головокружения.

Анамнез реального болезни (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни и его способности поддерживать свой гомеостаз):

Считает себя нездоровым с 1999 года, когда в первый раз появилась резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Появление боли связывает с критериями труда – неизменное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. Опосля 2-хнедельного исцеления ( диклофенак, дозу указать не может) боли стихли. Опосля выписки из поликлиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли появляются в весеннюю пору и в осеннюю пору. В весеннюю пору 2000 г. возникла припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был ориентирован в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение 1-го месяца, физиотерапевтическое исцеление. Боли в суставах пропали, возросла подвижность. В весеннюю пору 2001г. был ориентирован на курортное исцеление в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением болезни: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые появляются не лишь при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и увеличение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; утрату аппетита, головокружения.

Родился в ***, 3-им ребёнком в семье, рос и развивался соответствующе возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, обучался удовлетворительно, физической культурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет 1-го малыша (дочь). Детские болезни (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную расположенность к болезням суставов: у мамы были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические болезни отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области крайние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание постоянное.

Состояние нездорового удовлетворительное, сознание ясное, положение в кровати активное, нездоровой контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Наружный вид нездорового соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, незапятнанная, окраска кожных покровов бледноватая, упругость кожи сохранена, созидаемые слизистые розовые, мокроватые. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, увеличение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки верной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена равномерно, распределена умеренно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система (множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, которое образует определённую целостность, единство) органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание (основная форма диссимиляции у животных, растений и многих микроорганизмов) через нос, вольное. Грудная клеточка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные просветы не выбухают и не западают. Обе половины грудной клеточки умеренно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минутку. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных конфигураций звука нет. Отданные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких – впереди – 3 см. с обеих сторон, сзаду – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной полосы 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия (протяжённый и тонкий пространственный объект; в переносном значении — цепь связанных друг с другом объектов)

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое —-–-

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое ——–

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое —–—

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое —-—

Сердечно-сосудистая система

Область сердечки не поменяна. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, неплохая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье – 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье – 1см от края грудины на лево

4-ое межреберье – 1,5 см кнаружи от правого края (административно-территориальная единица в некоторых странах или государствах) грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины на лево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины на лево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая – 5-ое межреберье 2,5 см от грудины (продолговатая плоская кость, расположенная в середине груди человека) слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной полосы

Система органов пищеварения

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Губки розового цвета. Слизистая ротовой полости незапятнанная, мокроватая, розовая. Язык мокроватый, слегка обложен белоснежным налётом у корня. Животик обыкновенной формы и величины, умеренно участвует в акте дыхания, мягенький, безболезненный, доступен глубочайшей пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягенького цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. меньше пупка в виде мягенького цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровненький, эластической смеси, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов нездорового, оформленный, один раз в день.

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых чувств при поколачивании по поясничной области нет. Моча желтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание вольное, безболезненное, 5-6 раз в день. Дневной диурез около 1200 мл. Ночкой не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледновато – розового цвета. Лимфатические узлы не приращены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над тонкими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледноватое. Подкожная клетчатка развита равномерно, распределена умеренно. При осмотре контуры шеи ровненькие. Щитовидная железа не приращена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, увеличение температуры кожи (наружный покров тела животного — орган) над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Нездоровой контактен, чувственно лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не понижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К болезни нездоровой относится правильно, просто вступает в контакт. Пульс 62 в минутку. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической перегрузке. Патологических симптомов нет.