Ущемленные наружные грыжи

Ущемленные внешние грыжи животика – стратегия на догоспитальном шаге

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

Внешняя грыжа животика (hernia abdominalis externa) — болезнь, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стене под кожные покровы.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Ущемление является самым нередким и более небезопасным отягощением внешних грыж животика. Частота ущемления внешних грыж, по отданным разных создателей, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%.

В этой связи вопросцы диагностики и целебной стратегии при ущемленных на догоспитальном шаге скорой мед помощи являются таковыми же актуальными, как и вопросцы хирургической стратегии в стационарах.

Патологическая анатомия

Главным механизмом развития (это тип движения и изменения в природе и обществе, связанный с переходом от одного качества, состояния к другому, от старого к новому) ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В итоге сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и стремительно развиваются некротические конфигурации в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сектора узкой или толстой кишки возникает странгуляционная пищеварительная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого отягощения. Возникающие томные вегетативные расстройства и эндогенная нефункциональность в недлинные сроки приводят к полиорганной дефицитности.

Следует держать в голове, что тяжесть возникающих расстройств имеет ровную зависимость от временного фактора, потому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном шаге мед помощи должны носить неотложный нрав.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться различные внутренние органы и даже их сочетания. Почаще всего в грыжевом мешке оказывается петля узкой кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии) — 63-68% вариантов, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% вариантов. Остальные органы брюшной полости в внешних грыжах ущемляются изредка.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узенькими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Таковой механизм ущемления почаще всего возникает при мощных физических отягощениях, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обоснован повышением размера грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что более типично при невправимых грыжах (заболевание, при котором происходит выхождение (выпячивание) внутренних органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в). Полностью разумеется, что во почти всех вариантах имеет место сочетанный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, размещающаяся в брюшной полости и сдавленная меж уходящими в грыжу 2-мя иными петлями кишечного тракта.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обоснована давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стену кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, при этом в первую очередь в стене кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.

Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических конфигураций в стене кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных вариантах приводит к развитию гнойных отягощений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.

Классификации вентральных грыж

В научной литературе приводятся разные классификации внешних грыж животика, создателями которых были таковые видные отечественные доктора, как М. Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и остальные, в базе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.

Согласно анатомической классификации посреди внешних грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белоснежной и спигелиевой полосы животика и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.

Этиологическая классификация подразделяет внешние грыжи на врожденные и обретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые появляются в обычных, так именуемых «слабеньких», местах передней брюшной стены (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи).

Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие разных повреждений брюшной стены, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с следующей атрофией мускул брюшной стены (единица измерения силы в системе единиц МТС, применявшейся в СССР с 1933 по 1955 годы. 1 стен равен силе, которая, воздействуя на массу в 1 тонну, сообщает ей ускорение 1 м/с². 1 стен = 1 т·м/с² =).

Согласно медицинской классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое просто вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Посреди осложненных грыж раздельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной пищеварительной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.

Целенаправлено раздельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как более полную классификацию послеоперационных грыж, в которой создатели выделили три более нередко встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стены при послеоперационных вентральных грыжах.

  • 1-й вариант — грыжевой недостаток образован разрушением белоснежной полосы животика без нарушения целостности ровных мускул.
  • 2-й вариант — грыжевой недостаток образован разрушением белоснежной полосы животика с нарушением целостности ровных или боковых мускул животика.
  • 3-й вариант — грыжевой недостаток имеет признаки обоих вариантов (одна из нескольких редакций какого-либо произведения (литературного, музыкального и тому подобного) или официального документа; видоизменение какой-либо части произведения (разночтения отдельных), но различается широкой площадью (15×15 см и наиболее) и неверной формой.

С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах более комфортна «SWR classification» — классификация (также классифицирование (от лат. classis «разряд» и facere «делать») — понятие в науке (в философии, в формальной логике и др.), обозначающее разновидность деления объёма понятия по определённому), предложенная в 2000 г. J. Р. Chevrel и А. М. Rath.

  • Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи разделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи.
  • По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота наиболее 15 см).
  • По частоте рецидивов (R) согласно отданной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют 1-ый рецидив грыжи — R1, 2-ой рецидив — R2, 3-ий рецидив грыжи — R3 и т.д.

Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, отчасти вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и не один раз рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Посреди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка (упаковка, сшитая из мягкого материала, имеющая переменную геометрическую форму и при необходимости — завязки) и спаечной пищеварительной непроходимостью.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ущемленных грыж обычна. У нездорового, имеющего внешную грыжу брюшной стены, в один момент возникают боли в области ранее вольно вправлявшейся грыжи, нрав и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа.

Боли, как правило, появляются опосля мощной физической перегрузки или эпизода резкого увеличения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Типично и усиление боли в области грыжи при хоть какой доборной физической перегрузке.

Возникает также невозможность вправления ранее вольно вправлявшейся грыжи. Возникает напряжение и болезненность в области грыжевого выпуклости. При осмотре такового пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная внешняя ущемленная грыжа.

При наличии ущемленной грыжи с пищеварительной непроходимостью у нездорового к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой пищеварительной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у нездорового дополнительно возникают жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает временами циклическая рвота. Нездоровой жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такового пациента наблюдаются вздутие животика, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».

При каловом механизме ущемления клиническая картина наиболее стертая и на 1-ый план выступают признаки обтурационной пищеварительной непроходимости с соответствующими схваткообразными болями.

Ежели тяжесть общего состояния нездорового опережает симптомы острой пищеварительной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к перечисленным выше симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпуклости и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Может быть при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпуклость тканях.

Стратегия доктора на догоспитальном шаге

На догоспитальном шаге нездоровой с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животике, симптомами (один из отдельных признаков, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) острой пищеварительной непроходимости должен быть преднамеренно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в обычных местах выхода внешних грыж: проекции внешних паховых колец, пупочного кольца, белоснежной полосы животика, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии у нездорового послеоперационных рубцов обязана быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у нездорового послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.

При симптомах острой пищеварительной непроходимости доктором скорой мед помощи (содействие кому-либо или чему-либо; действия или средства, облегчающие, упрощающие что-либо: Военная помощь — межгосударственная помощь для военных нужд, которая может состоять из финансовых) и доктором амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода внешних грыж редких локализаций:

  • переднемедиальная сторона внутренней поверхности ноги — запирательная грыжа;
  • линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной полосы (спигелиевые грыжи);
  • в поясничной области треугольник Пети и место Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи,
  • проекция огромного и маленького седалищного отверстия — седалищные грыжи.

Осмотр нездорового делается в положении как стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с таковыми болезнями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яйца; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.

Но на догоспитальном шаге при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов доктору догоспитального шага следует держать в голове непреложное правило: при дифференцировке диагноза меж ущемленной грыжей и иным болезнью все колебания должны быть решены в полезность диагноза «ущемленная грыжа». Таковая установка дозволяет избежать суровых клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.

2-оем нужным правилом для доктора догоспитального шага обязано быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и колебания) о наличии у нездорового ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента (человек или другое живое существо, получающий(-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного) в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

Следует выделить, что выполнение медиками догоспитального шага скорой мед помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у нездорового ущемления внешной грыжи, приводит к своевременной доставке нездорового в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также значительно уменьшает количество отягощений, связанных с развитием острой пищеварительной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.

При приезде докторов догоспитального шага на вызов к нездоровому с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у доктора в поликлинике, пациенту следует преднамеренно задать вопросец о времени, с которого вышло невправление ранее без помощи других вправлявшейся внешной грыжи, и времени появления болевого синдрома в ней.

Отданный вопросец является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления внешной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших конфигураций в ущемленных органах. Приобретенные отданные анамнеза должны служить доп фактором для принятия верного тактического решения доктором (человек, использующий свои навыки, знания и опыт в предупреждении и лечении заболеваний, поддержании нормальной жизнедеятельности организма человека) догоспитального шага скорой мед помощи, а также определять неотложность транспортировки нездорового в стационар для оказания ему настоящей хирургической помощи.

На догоспитальном шаге запрещается создавать вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические продукты. Следует держать в голове, что пробы вправления грыжи недопустимы, так как на практике отлично узнаваемы варианты, когда эти деяния приводили к разрыву ущемленной пищеварительной петли, образованию широкой гематомы ее брыжейки, отрыву шеи грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном шаге нездоровой должен быть ориентирован в стационар для предстоящего динамического наблюдения, в особенности ежели временной интервал меж ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.

При наличии ущемленной грыжи нездоровой транспортируется в стационар лишь в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется особых целительных мероприятий.

При наличии признаков острой пищеварительной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого животика» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном шаге осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.

Беря во внимание, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению делают доктора, имеющие опыт и способности в хирургии органов брюшной полости, главным местом перевозка в клиники такового пациента должен быть стационар, имеющий в собственном составе отделение общей хирургии.

С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических конфигураций в ущемленных органах (Орган — обособленная совокупность различных типов клеток и тканей, выполняющая определённую функцию в пределах живого организма) при отданной патологии, следует управляться быстрее принципом территориальной близости такового стационара, чем его узенькой специализацией.

Заключение

Итоги оперативного исцеления ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от верных исследовательских и тактических действий докторов на догоспитальном шаге скорой мед помощи.

Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном шаге дозволяет впору доставить нездорового в стационар (вид гражданского стационарного медицинского учреждения, направленного на лечение больных и/или специализированную углубленную дифференциальную диагностику заболеваний в стационарных условиях), уменьшает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и избавляет возможность развития таковых жизнеопасных ее отягощений, как острая пищеварительная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная дефицитность и остальные.

М. В. Ромашкин-Тиманов, И. М. Барсукова, А. А. Терешичев